Остеоартрит на колянната става

Болката в коляното най-често е проява на остеоартрит на колянната става. Това заболяване засяга милиони хора по света. Но не винаги се изисква ендопротеза! Има нови ефективни лечения за дегенеративните процеси в коляното, които са насочени както към причините, така и към симптомите. Най-важното нещо за всеки пациент е да знае причините и симптомите на заболяването и възможностите за неговото лечение.

Откъде идва болката в коляното?

Дегенеративното заболяване на коляното (артроза, дегенеративни промени, остеоартрит) е състояние на хронично възпаление на ставата. Въпреки че възрастта е основният рисков фактор, за съжаление болестта може да засегне и хора в много млада възраст. В резултат на възпаление, на първо място, хрущялът се уврежда, както и връзките, менискусът и други ставни структури. Загубата на хрущялна тъкан обаче определя в най-голяма степен влошаването на развитието на артрозата. Естественият амортисьор между костите, който е хрущялът, отслабва. Когато това се случи, костите вътре в ставата се приближават една до друга (загуба на дебелина на хрущяла) и се трият една в друга. Краищата на нервните влакна, които са изложени поради загуба на дебелина на хрущяла, се дразнят при всяко движение. Триенето причинява болка, подуване (видимо на ултразвук и понякога дори с невъоръжено око), скованост, намалена подвижност и по-късно образуване на костни шипове, наречени остеофити (видими на рентгенови лъчи и ултразвук). Основата на това заболяване е хронично възпаление, което разрушава хрущяла. Умелото овладяване на възпалението, регенерацията на хрущяла и грижата за биомеханичните свойства на ставата (рехабилитация) играят решаваща роля в контрола на прогресиращото заболяване.

Кой е засегнат от остеоартрит, дегенеративно ставно заболяване?

Ставната артроза е най-честият вид вътреставно възпаление. Въпреки че заболяването може да се появи дори при млади хора, рискът се увеличава след 45-годишна възраст. Многобройни проучвания показват, че остеоартритът на колянната става е един от най-често срещаните. Проучването показва още, че жените са по-склонни към артроза.

Причини за артроза на коляното

Най-честата причина за остеоартрит на коляното е възрастта. Почти всеки от нас изпитва известна степен на дегенеративни промени на определена възраст. Съществуват обаче редица фактори, които увеличават риска от значителен остеоартрит, дори в по-млада възраст:

• Възраст – способността на хрущялната тъкан да се регенерира намалява с възрастта. В същото време се увеличава броят на циклите на ставата, натрупват се микропретоварвания, а понякога и сериозни наранявания.
• Наднормено тегло – Излишното телесно тегло увеличава натоварването на колянната става. Всеки излишен килограм натоварва коленете с още 3-4 кг. Анормалната мастна тъкан произвежда вещества, които преминават през кръвта в ставата и причиняват увреждане.
• атеросклероза (лошо кръвоснабдяване на субхондралната кост, костни инфаркти)
• Диабет
• Хормонални нарушения – доказано е, че загубата на телесно тегло с 5 кг може да намали болката дори с 50%.
• Наследствен фактор – генетичните фактори играят важна роля в развитието на остеоартрит. Появата на артроза или ревматично заболяване при родителите значително увеличава риска от заболяването при пациента. Неправилната ос („изкривяване“) на крайника също може да бъде наследена, което води до претоварване на това колянно отделение и развитие на дегенеративни промени. Това се случва при валгусна или варусна деформация на коляното.
• Пол – Жените над 55 години боледуват по-често от мъжете на същата възраст. Влияят хормоналните фактори.
• Травми и претоварване – По правило нараняванията зависят от вида на дейността, която извършва човек. Хората, които извършват работа, докато са коленичили, клякали или вдигат тежки предмети, са по-склонни да развият дегенеративни промени поради честото и неправилно натоварване и натиск върху ставните повърхности.
• Спорт – професионалните спортисти, особено в спортни дисциплини като футбол, тенис, баскетбол или спринт, са изложени на повишен риск от развитие на остеоартрит на колянната става. Голяма група от нашите пациенти са и хора, които практикуват развлекателни спортове, но често много интензивно. Сред тях бегачите имат най-много проблеми с коленете (и стъпалата). Това означава, че спортистите трябва да вземат всички предпазни мерки, за да избегнат наранявания и прекомерна употреба. Много може да се постигне с относително прости средства. Важно е да не забравяте да правите редовни и умерени упражнения за укрепване и разтягане. Всъщност слабите мускули около коляното намаляват неговата стабилност и водят до по-бързо износване на хрущяла и дегенеративни промени. Неправилно тренираните мускули лесно се свиват, създавайки претоварване на сухожилията, ентезите (местата на прикрепване към костите) и връзките. Биомеханиката на увредената по този начин става ускорява „износването” на нейните елементи. Необходимо е да се коригира обучението, възстановяването след него, диетата, понякога хранителните добавки и вътреставните инжекции на специални лекарства (хиалуронова киселина, богата на тромбоцити плазма PRP).
• Други причини – Хората, страдащи от ревматоиден артрит, който е вторият най-често срещан тип възпаление на ставите, са по-склонни да развият остеоартрит. Тези пациенти изискват на първо място правилно лечение на основното заболяване от ревматолог, както и комплексни мултиортопедични процедури. В допълнение, хората с определени метаболитни нарушения (като тези в резултат на излишък на желязо или хормон на растежа) или нарушения на съединителната тъкан (като конституционална хипермобилност на ставите) също са изложени на повишен риск от остеоартрит. Кръвта в ставата силно уврежда хрущяла, така че хемофилията може да доведе до сериозно увреждане и необходимост от смяна на ставата.

Когато консервативното лечение не доведе до резултати, е показана операция за замяна на ставата с изкуствена колянна ендопротеза (наричана още алопластика).

Симптоми на артроза на колянната става

Това заболяване протича различно в зависимост от тежестта, възрастта, физическата активност и други предразположения, но най-често срещаните симптоми са:

• болка в колянната става, която се засилва при активност и намалява при почивка. Причинява се от отварянето на свободните нервни окончания на субхондралната кост на увредения хрущял
• подуване на коляното
• усещане за топлина в ставата
• скованост в коляното, особено сутрин или след дълго време на неподвижност, като например след седене в офиса или гледане на телевизия
• намаляване на обхвата на движение на колянната става (англ. ROM. - Range of Motion), което затруднява например ставането от стол или излизането от кола. Трудности при качване и слизане по стълби, а по-късно дори при ходене.
• скърцане, хрущене или пукане в коляното, особено в резултат на внезапно движение на колянната става
• много хора казват също, че промените във времето влияят върху степента на болката и функцията на ставите.

Как може да се диагностицира артрозата на коляното?

Диагнозата остеоартрит на коляното се основава основно на описание на медицинската история на пациента, точно описание на текущите симптоми и ортопедичен преглед. В разговор с Вашия лекар трябва да обърнете внимание какво води до засилване на болката и какво я облекчава. Трябва също така да разберете дали някой от семейството преди това е страдал от остеоартрит или ревматоидни заболявания.

Вашият ортопедичен хирург може да препоръча допълнителни тестове, включително:

• рентгенова снимка, което показва тежестта на костните лезии, включително: стесняване на ставната цепка, остеофити (костни шипове), субхондрална склероза, изостряне на интеркондиларното издигане, анормална ос на крайника.
• Ултразвук - щракнете тук, за да научите повече.
• MPT - ядрено-магнитен резонанс - извършва се най-често, когато рентгеновото и ултразвуковото изследване не показват ясна причина за болката в ставата.
• Кръвен тест - за отстраняване на други причини за заболявания, като ревматоидни заболявания, лаймска болест (борелиоза) и др.

Методи за лечение на артроза на колянната става

Развитието на ортопедията през последните години разкри нови възможности за изключително ефективно лечение на артрозата на колянната става. Все по-често е възможно да се отложи или дори да се отмени етапът на заместващата операция (протезиране на колянна става) чрез използването на съвременни методи и лечение с растежни фактори (GPS = PRP, богата на тромбоцити плазма). Тези методи използват естествената способност на тялото да инхибира остеоартрита и да укрепва ставния хрущял.

Най-важните цели на лечението на остеоартрит на коляното са облекчаване на болката и възстановяване на обхвата на движение заедно с мобилността. Схемата за лечение трябва да бъде избрана индивидуално. Освен това лечението обикновено включва комбинация от стъпките, описани по-долу.

Консервативно лечение (нехирургично)

• Загуба на телесно тегло. Загубата дори на няколко килограма може значително да намали болката в коленете.
• Упражнения. Укрепването и разтягането на мускулите около коляното осигурява по-голяма стабилност, правилна биомеханика и намалена болка.
• Аналгетици и противовъзпалителни средства. На пазара има много лекарства, които помагат за намаляване на болката и възпалението (наречени НСПВС - нестероидни противовъзпалителни лекарства). Но имайте предвид: не можете да използвате болкоуспокояващи повече от 10 дни, без да се консултирате с Вашия лекар. По-продължителният им прием увеличава вероятността от странични ефекти. Най-важните от тях са:
• кървене от горната част на стомашно-чревния тракт (стомаха и дванадесетопръстника) - особено в САЩ, където наличието на НСПВС е високо, а наличието на лекар е много по-малко и кървенето става честа причина за смърт,
• пептична язва на стомаха и дванадесетопръстника (разрушаване на стомашната лигавица от солна киселина, съдържаща се в стомашния сок),
• гастрит на стомаха и дванадесетопръстника,
• намалено съсирване на кръвта (възможно кървене),
• бъбречна недостатъчност,
• разрушаване на костния мозък.

Ето защо е толкова важно да се използват други методи, които не причиняват системни странични ефекти.

• Кортикостероидни инжекции, наречени стероидни блокади на коляното. Стероидите са мощни противовъзпалителни лекарства и облекчават болката. За съжаление, те имат много негативни системни ефекти (например хормонални нарушения, диабет) и локални (необратимо увреждане на ставния хрущял!). Следователно, тази форма на терапия трябва да бъде запазена само за пациенти, които трябва да бъдат подложени на операция за смяна на колянна става (артропластика) в рамките на кратко време.
• Ултразвукова интервенция. Инжектиране на засегнатия от заболяването участък с подходящ медикамент под ехографски контрол. Много ефективна форма на терапия, която обаче изисква висока квалификация и опит от лекар ортопед.
• Инжекции с хиалуронова киселина, така наречената вискосуплементация. Хиалуроновата киселина се прилага чрез инжектиране в колянната става и повишава вискозитета на синовиалната течност и следователно нейните смазващи свойства. Намалява триенето между хрущялните повърхности, болката в коленете, пукането и сковаността, като често подобрява обхвата на движение.
• Таблетки с глюкозамин, колаген, хондроитин. Изследванията не са доказали тяхната ефективност, въпреки че са много разпространени.
• Противовъзпалителни мехлеми. Тези мехлеми се използват външно и могат да донесат временно облекчение. Тяхното действие обаче е значително ограничено от слабото проникване в ставата през бариерата на кожата, подкожната тъкан, фасцията и др. Спрейовете осигуряват по-добро проникване на лекарството.
• Стабилизатори и ортези на колянна става. Показан главно за увреждане на предната кръстосана връзка (ACL - Anterior cruciate ligament) или други връзки. Те помагат за поддържане на по-добра стабилност на колянната става, като по този начин предотвратяват по-нататъшно увреждане на хрущяла и менискуса.
• Физиотерапия. Много важна част от терапевтичния процес. Често са необходими упражнения за укрепване и разтягане. Най-важни са масажът и мануалната терапия, извършвани от опитен физиотерапевт. Физикалната терапия (напр. криотерапия, ултразвук, йонофореза или TENS токове) действа поддържащо. Акупунктурата, която вече се използва в ежедневната болнична практика в Германия, също може да има ефект. Вашият физиотерапевт ще ви научи как да подобрите мускулната сила и гъвкавостта на ставите у дома. Той също така трябва да ви покаже как да изпълнявате основни упражнения всеки ден, без да натоварвате прекалено много коленете си.

Хирургично лечение

Операцията има редица предимства, както и недостатъци. С правилната квалификация за операция (правилна оценка на увредените структури и възможността за тяхното възстановяване) може бързо да се постигне значително подобрение. Всяка операция обаче носи риск, поради което се извършва само когато степента на увреждане на вътреставните структури е тежка и консервативните методи на лечение не дават положителен ефект. Най-често извършваните процедури за остеоартрит на коляното включват артроскопия, остеотомия и смяна на колянна става.

• Артроскопия – минимално инвазивна ендоскопска процедура. Осигурява безопасно възстановяване на повечето вътреставни структури. През два малки (няколко милиметра) кожни разреза в предната част на коляното се вкарват надлъжна камера и инструменти в коляното. Тази процедура често се извършва при спортисти (сложни реконструкции на връзки, хрущяли, зашиване на менискуса) и при сравнително млади пациенти с начален стадий на артроза (обикновено под 60-годишна възраст). В първия случай става възможно връщането към професионалния спорт за кратък период от време, във втория дискомфортът намалява и пациентът се измества във времето или необходимостта от ендопротезиране се елиминира.
• Остеотомия – процедура за “изрязване” на костта, коригиране на оста на крайника и сливане на костите. По този начин се облекчава болезнената част на коляното, най-често медиалната част (това е частта, която най-често се уврежда). Остеотомията често се препоръчва при фрактура в областта на коляното (напр. фрактура на проксимална тибия), ако не е била лекувана правилно. Успехът на такава операция до голяма степен зависи от правилната класификация на пациента и правилното изпълнение на самата процедура. Предимството е изместването във времето на необходимостта от ендопротезиране, недостатъкът е необходимостта от дълготрайна имобилизация в гипс за заздравяване на костта.
• Смяна на колянна става (алопластика, ендопротезиране) е голяма хирургична операция, при която краищата на ставните кости се изрязват по подходящ начин, след което върху тях се поставят металните части на протезата (върху т.нар. костен цимент или само механично). Новите ставни повърхности образуват така наречените облицовки: от полиетилен, керамика или метал. Една част от коляното (медиална) или цялата колянна става може да се наложи да бъде заменена. Целта на операцията е възстановяване на по-голяма подвижност и премахване на болката. Това се случва в повечето случаи. Това обаче е голяма и тежка операция, за която пациентът трябва да е добре подготвен. Усложненията, макар и редки, могат да бъдат много сериозни (включително костни инфекции, разхлабване на импланта, тромбоемболични усложнения). Следователно смяната на колянна става трябва да бъде запазена за хора над 55-годишна възраст с тежък остеоартрит, при които правилното и интензивно консервативно лечение не е довело до очакваните резултати. Тази операция е противопоказана при възрастни хора, със сърдечна или дихателна недостатъчност, хормонални нарушения (основно свързани с щитовидната жлеза), след инсулт или други сериозни вътрешни заболявания. На тези пациенти се предлага интензивно консервативно лечение. Въпреки това, според статистиката, въпреки известен риск, общите резултати от хирургичните операции за имплантиране на ендопротеза през последните години са много добри.

Ето защо трябва да се подчертае важността на ранната диагностика и редовния контакт с ортопед. Най-добрата алтернатива на операцията си остава лечението с растежни фактори PRP, вискосуплементация и индивидуално подбрана професионална рехабилитация. В моята практика наблюдавам прогресията на остеоартрита и избирам подходящо лечение в сътрудничество с висококвалифицирани рентгенолози, ревматолози и физиотерапевти.